טופס בקשה לקביעת זכאות לתווי מזון לפי אמות מידה לחלוקת תלושי מזון

פרטי המבקש/ת:

 

נא סמנ/י x במשבצת המתאימה לפי בחירתך:

      

(א) הצהרה על המבקש/ת והמתגוררים אתו/איתה בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020, או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי בחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.

צירוף קבצים:

שימו לב - בקשה שתישלח ללא כל הקבצים המצורפים לא תטופל

יש להוריד את טופס מלוי הבקשה >, למלא אותו לצרף פה:

שימו לב:

(ב) מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל. יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או לחודשים
      ינואר עד דצמבר 2019, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
      (אין למלא אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה)

   * אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת, יש לציין הפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.

 

הריני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא.